様式第１号（第６条関係）

年　　月　　日　
　　
　新富町長　殿
　　　申込者　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(所在地)　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　
FAX　　　　　　　　　　　　　　　　

広告媒体等広告掲載申込書

　広告を掲載したいので、新富町広告掲載取扱要綱第６条の規定により、下記のとおり申込みます。
　申込みに当たっては、新富町広告掲載取扱要綱の内容を遵守します。
　
記

１　掲載を希望する広告媒体（いずれかにチェックし、必要事項を記入）
　□（１）広報しんとみ
　　　　ア　掲載希望号　　　　年　　　月発行分
　　　　イ　規格　□１号広告（縦50㎜×横90㎜）
　□２号広告（縦50㎜×横180㎜）
　□（２）町のホームページ
　　　　ア　掲載希望期間　　　年　　月から　　　年　　月まで
　　　　イ　リンク先のアドレス
　※既に広告が掲載されているとき又は他に掲載の予定があるときは、希望に
添えない場合があります。

２　広告原稿
　　□添付広告原稿のとおり
　　□広告原稿未添付の場合はその内容
　　　内容：