様式第５号（第８条関係）

　　　　年　　月　　日　

新富町長　　 　 　 　　殿

住　所
氏　名　　　　　　　　　　　㊞

事　業　完　了　届

　　年度新富町浄化槽設置整備事業が、下記のとおり完了したので届出ます。

記

申　請　地	新富町　　　　　　　　　　　　　  　　　　　番地	
申　請　者	氏　名	
交付決定番号	　　　　年　　月　　日付シレイ第　　　号	
人槽区分	　　　　人槽	事業費　　　　　　円（撤去費を含む）	
工事区分	１新設　２汲取り改造　３単独槽改造 ４単独槽撤去	
着工年月日	　　　　　年　　　月　 　日	
完了年月日	　　　　　年　　　月　 　日	

確　　認	　　　　　年 　　月　 　日	
確認者職氏名	㊞