様式第9号(第10条関係)

請求書

金額	千	百

￥	拾	万	千	百	拾	円	

　ただし、　　　　年度新富町浄化槽設置整備事業補助金として上記のとおり請求します。

　内訳　　　設置補助金　　　　　　　円
　　　　　　撤去補助金　　　　　　　円
　　　　　　宅内配管補助金　　　　　円

　　　　年　　　月　　　日

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　新富町長　　　　　　　　　　殿

　	振込口座	金融機関名	　	
		支店名	　	
		口座種類	　	
		口座番号	　	
		フリガナ	　	
		口座名義人	　	
	電話(連絡先)