新富町新型コロナウイルス感染症に伴う緊急支援奨学資金貸与申請書
私は、新富町新型コロナウイルス感染症に伴う緊急支援奨学資金貸与を受けたいので、新富町新型コロナウイルス感染症に伴う緊急支援奨学資金貸与規則に基づき申請します。奨学金は本人に交付くださるようお願いいたします。
なお、奨学生としての本分を尽くす事はもとより、奨学金の返還その他の義務について規則並びご指示の事項に従い、連帯の責任を負うことを誓約いたします。
　　　　　令和　　年　　月　　日
新富町教育委員会　殿
申請者（本人）　氏名　　　　　　　　　　　　㊞
連帯保証人（保護者）住所　　新富町
氏名　　　　　　　　　　　　㊞	
ふりがな　　　　　　　　　　　　　　　　男　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　女　　　	生年月日	平成	年  　月 　 日	
自宅　　　　　　　　　　　
現住所　下宿
　　　　　学寮　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（連絡先℡　　　　－　　　　－　　　　）	
本　　籍　	
在学学校	（申請時の学校・学年を記入）
　　　　　　　　　　　　　　　　　部
学校　　　　　　　　　　　　　　年
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　科	入学　　　　　　年　　月	
		卒業予定　　　　年　　月	
家計及び家族の状況
（本人も記入してください。）	氏　　名	続柄	年齢	勤務先（連絡先℡）	年間収入額	在学学校名
（学年）	

							

							
							
学
費	入学金	毎月の授業料及び年間授業料	その他	
	　　　　　　　円	毎月　　　　　　　円
　年間　　　　　　　　　　　円	　　　　　　　　　　円	
参
考
事
項	奨学金を希望する理由		
	本人の履歴
（中学校入学以来の
学籍、職歴等全部）		
　　様式第１号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　　月　　　日