様式第1号(第3条関係)

　
誘致企業等認定申請書

　
　　年　　月　　日

　
　　新富町長　殿

　
　	申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　
　下記の事業について、誘致企業等として認定を受けたいので、新富町企業立地促進条例第3条の規定により、関係書類を添えて申請します。

　
記

　
設置する工場等の概要
　(1)　名称
　(2)　所在地
　(3)　業種
　(4)　投資額
　(5)　工事着手予定年月日
　(6)　工事完了予定年月日
　(7)　操業開始予定年月日
　(8)　敷地面積
　(9)　建物等の面積(建築面積及び延床面積)
様式第2号(第3条関係)

　
企業概要説明書

　
1　企業の概要
　(1)　設立年月日

　(2)　資本金

　(3)　業種

　(4)　主要生産品目

　
2　工場等の概要(今回設置予定の工場等は除く)
名称	所在地	操業開始年月	従業員数	主たる生産品目	
　	　	　　年　　月	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	

　
3　財務状況(過去3カ年)
　	年度	年度	年度	
売り上げ(百万円)	　	　	　	
経常利益(千円)	　	　	　	
配当率(％)	　	　	　	

様式第3号(第3条関係)

　
工場等設置計画書

　
1　工場等を設置する目的

　
2　工場等で行われる事業の概要(生産工程図を添付すること。)

　
3　業種及び主たる生産品目

　
4　主たる生産品目の主な納入先及びその割合

　
5　投資計画
種別	着工
年／月	完了
年／月	数量	金額(千円)	備考(設備の内容等)	
建物

　
構築物

　
機械、装置

　
その他

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合計	　	　	　	　	　	

6　資金調達計画
(単位：千円)
借入年度
金融
機関名等	年度	年度	年度	年度	計	
借入金	公庫	　	　	　	　	　	
	銀行	　	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	

　
7　操業開始後5年間の生産計画
(単位：　　)
年度

生産品目	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	

　
8　従業員雇用計画
(単位：人)
年度

内訳	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
男	　	　	　	　	　	
　	常用労働者	　	　	　	　	　	
女	　	　	　	　	　	
　	常用労働者	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
　	常用労働者	　	　	　	　	　	

※　常用労働者の欄は、新規町内常用雇用者数を内数として記入すること。
9　主要原材料調達計画
(単位：　　)
年度

主原料	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
10　電力・上水・工業用水に関する計画
(単位：KWH／月、t／日)
年度

項目	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
電力	　	　	　	　	　	
上水	　	　	　	　	　	
工業用水	　	　	　	　	　	
　11　公害防止計画
　(1)　公害発生源に関する対策
項目	公害発生源となる施設等の名称	処理方法	
大気	　	　	
水質	　	　	
騒音	　	　	
振動	　	　	
　(2)　産業廃棄物に関する対策
廃棄物名	排出量
／月	処理方法	備考	
		自己	委託	再利用		
　	　	　	　	　	　	
12　事業収支計画
年度

事業収支	初年度	2年度	3年度	4年度	5年度	
売上高(百万円)	　	　	　	　	　	
経常利益(千円)	　	　	　	　	　	

様式第4号(第6条関係)

　
事業計画変更届

　
　　年　　月　　日

　
　　新富町長　殿

　
　	　　　　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　
　　　年　　月　　日付けで提出した事業計画を下記のとおり変更したので、新富町企業立地促進条例第6条の規定により届け出ます。

　
記

　
1　変更に係る工場等の名称及び所在地
　(1)　名称
　(2)　所在地

2　変更の内容

3　変更の理由

様式第5号(第7条関係)

　
誘致企業等地位承継申請書

　
　　年　　月　　日
　　新富町長　殿

　
　	申請者　住所
　　　　氏名　　　　　　　　　　印	
	(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名)	

　
　　　年　　月　　日付けで立地協定を締結した誘致企業等に係る地位を承継したいので、新富町企業立地促進条例第7条の規定により、申請します。

　
記

　
1　被承継事業者
　(1)　住所
　(2)　氏名

2　承継に係る工場等の名称及び所在地
　(1)　名称
　(2)　所在地

3　承継を必要とする理由

4　承継予定年月日