様式第１号（第６条関係）

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

　　年　　月　　日

新富町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　新富町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付要綱第６条に基づき、必要書類を添えて申請します。

記

１　補助金交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）町税の納付状況調査同意書（様式第２号）
（２）自動車検査証の写し
（３）機器購入及び取付け費用の領収書等の写し
（４）ドライブレコーダーの搭載が確認できる写真
（５）ドライブレコーダーの機能が確認できる書類
（６）その他町長が必要と認める書類