様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

新富町長　殿

申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　
町税の納付状況調査同意書

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付申請にあたり、私に係る町税の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。

※納付状況調査に同意する項目
町県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税

（町税の納付状況確認）
※下表は新富町役場での調査事項となりますので、申請者は記入しないでください。
内　　容	滞納の有無	確認者	
町県民税
固定資産税
軽自動車税
国民健康保険税	

有　・　無

該当なし	

税務課
確認者　　　　　　　　印