様式第４号（第８条関係）　　　　
　　年　　月　　日

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付請求書

新富町長　　殿

請求金額　　　　　　　　　　円

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金を交付されたく、上記のとおり請求します。

交付決定者	住所及び
電話番号	新富町
（電話　　　　－　　　　　　）	
	氏　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　  印	
	交付決定番号		
振込先	金融機関	金融機関名	　	
		支店名	　	
	口座名義	フリガナ	　	
		氏　名	　	
	種　別	普　　通　・　当　　座	
	口座番号	　　　　　　　	
※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号を記入してください。