記載例
様式第１号（第６条関係）

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付申請書兼実績報告書

記入して下さい

　　年　　月　　日

新富町長　殿
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　新富町
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付要綱第６条に基づき、必要書類を添えて申請します。

空欄のまま

記

１　補助金交付申請額　　　　　　金　　　　　　　　　円

２　添付書類
（１）町税の納付状況調査同意書（様式第２号）
（２）自動車検査証の写し
（３）機器購入及び取付け費用の領収書等の写し
（４）ドライブレコーダーの搭載が確認できる写真
（５）ドライブレコーダーの機能が確認できる書類
（６）その他町長が必要と認める書類

記入して下さい

様式第２号（第６条関係）
　　年　　月　　日

新富町長　殿

申請者　　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　印

　　　　　　　　　　　　　　　
町税の納付状況調査同意書

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付申請にあたり、私に係る町税の納付状況について、貴職が職権で調査することに同意します。

※納付状況調査に同意する項目
町県民税、固定資産税、軽自動車税、国民健康保険税

（町税の納付状況確認）
※下表は新富町役場での調査事項となりますので、申請者は記入しないでください。
内　　容	
空欄のまま

滞納の有無	確認者	
町県民税
固定資産税
軽自動車税
国民健康保険税	

有　・　無

該当なし	

税務課
確認者　　　　　　　　印	

空欄のまま

様式第４号（第８条関係）　　　　
　　年　　月　　日

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金交付請求書

空欄のまま

新富町長　　殿

請求金額　　　　　　　　　　円

新富町ドライブレコーダー搭載促進事業補助金を交付されたく、上記のとおり請求します。

交付決定者	住所及び
電話番号	新富町大字上富田〇〇〇〇
（電話　〇〇－〇〇〇〇　　）	
	氏　　名	　　新富　太郎　　　　　　　　　　  印	
	交付決定番号	
空欄のまま

	
振込先	金融機関	金融機関名	　〇〇銀行	
		支店名	　〇〇支店	
	口座名義	フリガナ	　シントミ　タロウ	
		氏　名	　新富　太郎	
	種　別	

普　　通　・　当　　座	
	口座番号	　　　　　　　〇〇〇〇〇〇	
※ゆうちょ銀行の場合は、記号番号を記入してください。