乳幼児、子ども及び高校生等医療費受給資格登録兼受給資格証交付申請書
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概要

乳幼児、子ども及び高校生等医療費の助成を受けるための受給資格の登録申請

申請期間
随時
代理の可否
持参するもの
印鑑、対象者(乳幼児・子ども・高校生等)の健康保険証、マイナンバー(通知カード)
添付書類

なし

手数料
なし
記載要領・注意事項

保護者の欄は、その対象者(乳幼児・子ども・高校生等)を健康保険証の扶養としている者を記入

郵送での申請
不可
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
関連申請用紙
なし
受付窓口
福祉課
お問い合わせ
電話:0983-33-1293   FAX:0983-33-5237
様式
  • 記入例
  • なし