居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
概要

要支援・要介護認定を受け、在宅でのサービスを希望する場合に行う届出書

申請期間
随時
代理の可否
持参するもの
なし
添付書類

なし

手数料
なし
記載要領・注意事項

今般、「「居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書の様式変更について」等の一部改正について」(令和4年9月13日老認発0913第3号、老老発0913第1号)が発出されたことに伴い、本町で使用していた届出書を別添のとおり変更しました。

郵送での申請
FAXでの申請
不可
電子メールでの申請
不可
関連申請用紙
なし
受付窓口
福祉課 健康長寿推進室
お問い合わせ
電話:0983-33-6056   FAX:0983-33-4862
様式
  • PDF
  • なし
  • 記入例
  • なし